花ギャラリーめぐみこ用オーダー用紙
（A4用紙にプリントアウトできます）記入日　　　　年　　　月　　 日

①お届け日 　　　　　年　　　月　　　日（　　曜日）　　　午前・午後　　　　時　　　　分頃
②お届け先の
式場名		 寺院・式場・ホールなどのお名前をご記入ください。
自宅の場合は「自宅」とご記入ください。
③お届け先の
住所
④お届け先の
お電話番号		 寺院・式場・ホール等のお電話番号をご記入ください。
⑤喪主様の
お名前
⑥ご注文主の
お名前		 依頼者のお名前をご記入ください。代理・代表の場合は（代理）とご記入ください。
⑦ご注文主の
ご住所
⑧ご注文主の
お電話番号		 ※急を要するご注文ですので出来るだけ連絡の付き易いお電話番号をご記入ください。
ご自宅　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯
⑨名札の内容
⑩商品
（まるをつけて下さい）		 A：スタンド花一基　　　　　　　　　　　　 B：スタンド花二基（別名）
C：スタンド花二基（一対として）　　　 　D：枕花
E：フラワーアレンジ　　　　　　　　　　　　F：その他
⑪価格と数量 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（　　　　　　　期・対）
⑩その他
 めぐみこへの連絡事項等ございましたらご記入ください。
ご入金方法 　A　金融機関振込（下記をご参照ください）
　B　クレジット決済（クレジット番号はメール送信でなく
　　　FAXまたは口頭にてお願い致します。安全性のためご協力下さい。）
中京銀行の場合 お振込先：中京銀行・本店営業部
普通口座・1163176　　　
東京三菱三菱東京UFJ
銀行の場合		 東京三菱ＵＦＪ銀行：栄町支店
普通口座・4644035
郵便局の場合 口座番号： 記号12130　番号62448351
クレジットの場合 めぐみこまでお電話を頂くか
FAXにてご送信下さい。（安全性のため）
ご入金確認後発送とさせていただきます。（口座名はいずれも㈲めぐみこです）
㈲めぐみこ　　花ギャラリーめぐみこ　名古屋市中区栄3-27-33　ロータリー栄ビル1Ｆ　
　TEL　052-242-4187　　FAX　052-269-4888